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2006-09-17 来源：环球华报
加拿大的公营医疗保健制度，曾被美国前总统克林顿赞誉为“世界上最好的社会医疗制度”。据说，这位在任内曾经把建立全民医疗保健体系作为最重要目标之一的前总统之所以会这样赞扬，是因为加拿大从1994年至1999年曾连续6年被评为联合国人类发展指标排名第一；加拿大的平均期望寿命已从1960年的 71.4岁提高到1997年的78.9岁，活产婴儿死亡率从1960年的千分之28.4下降到1994年的千分之7.2；加拿大的全民医疗保险的支出在7 大工业国中是第二低的，但利用率却高达88%，只有12%的支出被浪费……
不过，家家有本难念的经。虽然，加拿大去年的医疗健保支出达1420亿加元，占国民生产总值（GDP）的10.4%，创下历史新高。平均每人花费4411 元，是1975年的三倍。卑诗省政府的收入有六成以上是用于医疗投入。然而，一项最新调查显示，近40%的加拿大人表示，在过去3个月中均有未获得及时医疗服务的经历；81%的家庭觉得，轮候时间不合理……
近日，有报道指在温哥华圣保罗医院等候核磁共振检查的时间长达9个月。但如果愿意付出千把块，几天内便可由私营机构安排在同一家公立医院内进行检查。据说，这种“公器私用”的现象不仅存在于圣保罗医院一家。事件再次引起人们对公、私营医疗体系孰优孰劣的争议。不过，不同角度的人士，对加拿大医疗制度改革何去何从仍有很大的分歧。
一、公私营医疗的界定
“我就是冲著公营医疗才移民加拿大的，如果不是这里看病不用钱，我才不会来这个鬼地方呢！”来自中国北京的新移民陈先生听说又有人建议引入私营医疗服务时显得有些激动。
不过，他的想法是完全错误的。“世界上没有免费午餐，”今年初才从深圳移民温哥华的刘小姐反驳说，“我们一家两口每个月都要交96元的MSP保费，另外，听说政府每年在我们的税中还要抽取2000多元用于医疗服务上。这些都是我们的血汗钱。”她说，在医疗上自己一年当中绝对不会用到这么多钱。
其实，国民需要自掏腰包的医疗费用还何止刘小姐所提及的这些。根据《2006年加拿大卫生保健》（Health Care in Canada 2006）报告资料，去年全加医疗健保支出的1420亿元当中，政府的全民医疗保健计划只占了988亿元；余下的432亿元均为私营医疗体系支付。
虽然人们对什么是加拿大的公营医疗各有不同解读，但一般认为，公营医疗保健（public health care）即全民医疗保障系统，是指在《加拿大卫生法》（Canada Health Act）管理下，为符合条件国民提供必要医疗服务的全国统一制度，人们无需在看病时直接交钱给提供服务的医生或医院。私营医疗保健（private health care）则指全民医疗保障系统不包括的部分。包括打911叫救护车的费用、在住院期间要求安排单人房的费用，以及私人营运的医院及诊所等。
二、全民医保制度的由来
1947年以前，加拿大也是以私营医疗保险体制为主，病人能否得到医疗服务取决于其经济承受能力。1947年，萨斯喀彻温省率先建立了用于医院医疗服务的公共保险计划，并成为目前加拿大全民医疗保障体系的里程碑。1956年，为了鼓励全国所有的省实行医院医疗服务的公共保险计划，联邦政府提出了对实行公共医院医疗服务保险计划的地区实行平均分摊医院的医疗和诊疗服务费用的财政资助政策。大约按照50%的比例，由联邦和地区政府共同承担医院的医疗费用。这项政策促进了全国公共医院医疗服务保险计划的实行，到1972年，加拿大实现了全国范围的全民医疗保险体系。
1977年，联邦政府修改了有关与省、自治区之间平摊医疗费用的协议。将原来的平均分摊改为以全国人均费用一次拨给各省各自治区，使联邦政府每年的资金补贴脱离了各个省区每年的具体医疗开支，使各省区的补贴等同化。这个政策不仅鼓励各省增加各自的医疗消费，还在一定程度上调节总的医疗开销。1979年，联邦政府对全民医疗保障体系进行了评估，认为它属于世界上最好的体系之一。
为此，在1984年联邦政府通过了《加拿大卫生法》。提出全国医疗保障系统的五项基本原则，即系统管理的公众性，强调系统的管理者必须是一个能代表公众利益的、非盈利性组织，这样各省政府的卫生部便成为此保障系统的管理者；医疗保健项目的全面性，全部必要的医疗保健项目都应包括在系统服务的范围内，如医院内外的诊疗服务、住院的全部服务、家庭医生保健及相应的诊断检查；覆盖人群的广泛性，包括加拿大公民、永久居民、以及持有特定的居留身份的非永久性居民都应享有此系统的权利；系统使用的无障碍性，任何公民对系统的享用权不会因为任何的种族、经济、身体健康等原因而受到制约；系统使用权的可携带性，鉴于国家体制的联邦性，各个省以自治区拥有各自系统的管理权，但各个省区的保证体系是相互辅助和通用的，公民在使用保障系统时，不会因为居住地的变化而受到任何限制。
三、全民医保钱从何来
表面上，好像国民目前在加拿大看病不用钱。但正如刘小姐所说的：“世界上没有免费午餐。”羊毛出在羊身上，加拿大全民医疗保障的资金主要来源于个人和企业上缴给联邦政府和各省区的税金和基本保险金。此外，还有一些是来源于事先设定好用于医疗服务项目的销售税和彩票收入。卑诗省政府规定，家庭年收入少于2万元和丧失劳动能力的个人免交医疗保险费，65岁以上老年人全部享受免费医疗保险。而家庭年收入超过2万元，则每个家庭每月交纳108元的医疗保险费。
在保障上，联邦政府和省、自治区政府有各自的职责和分工。如联邦政府的职责是制定全国医疗保障体系的基本原则和标准，财政补贴各省、自治区医疗开支，直接负责对某些特殊人群提供系统的医疗保健服务，负责卫生保健、卫生促进和疾病预防控制的宣传活动。而省、自治区政府则负责管理和提供具体的医疗保健的服务项目，包括对于医疗保障系统中所包含的有关医院、家庭医生及其他辅助性卫生保健服务项目的条款，药物和公共卫生项目；负责政策的制定和计划、财政预算及项目评估。像审批医院投资、控制床位使用率和医疗成本、检查医疗质量、制定医疗服务标准、审查病历档案、制定收费标准、限制医生收入、颁发和吊销行医执照、保证医疗质量等等。
各级政府对全民医疗保障的管理，主要体现在严格执行“医院综合预算制度”。医院的运行是以其所服务的社区人群的医疗需要为主，不受各省、自治区政府机构的控制。但医院的费用必须限定在医院与地方政府商定的预算数额内，超支向上追加，省里不予保证。因此，医院有控制总费用的责任医院有权控制每天的床位数目以及医疗工作人员的搭配。另外，联邦政府还监督各省、自治区政府严格按照《加拿大卫生法》的要求提供适宜的医疗服务，否则，联邦政府对所资助的经费予以适当的罚扣。
四、“打尖事件”各执一词
一位名叫汉恩（Hanif Khan）的病人，今年3月在温哥华市中心圣保罗医院要求安排核磁共振检查，院方表示要等候9个月时间。但在轮候期间，他的家人被告知，一个叫“及时医疗选择”（Timely Medical Alternatives）的私人机构可以在几天内安排到圣保罗医院进行检查，费用是1300元。波兹克夫人（Heidi Bozek）在今年4月预约检查，圣保罗医院告诉她要排到今年11月份，于是，她也是求助于这家私人机构，在星期一付了1400元，星期四便接受了核磁共振检查，时间是上午10时至下午1时。
卑诗省卫生厅长卜佐治（George Abbott）周二（12日）表示，政府已经就发生圣保罗医院的核磁共振“打尖”事件展开调查，并勒令医院停止出租设备给私人机构替病人进行检查，据悉，院方收到的租金为755元。
卜佐治认为，如果经调查发现事件的确如此，那么，这些私营诊所就是违反“卑诗省医疗保险法”（the B.C.’s Medicare Protection Act），以及《加拿大卫生法》（the Canada Health Act），他们将课以罚款。联邦法例禁止病人付款获取“医疗必要”服务；而卑诗省虽然允许公营设备在下班时间可以出租给如卑诗劳工安全局（Worksafe B.C）、卑诗保险局（ICBC）及皇家骑警（RCMP）等公共保险的第三者，但不能租给私人第三者。
不过，院方则不同意这是“打尖”事件。圣保罗医院发言人胡山（Shaf Hussain）在接受本报记者查询表示，院方出租设备给第三者是在仪器闲置期间，并没有影响其他全民医保体系病人的轮候时间，“所以不存在‘打尖’问题”。仪器未能24小时运作，是因为院方没有足够资金来支付操作人员的加班费。
在圣保禄医院中安排此项服务的“及时医疗选择”公司总裁贝克（Rick Baker）认为，他们其实是在弥补公营医疗的不足。他说，他们自2004年以来一直租用圣保罗医院的设备和技术人员，令医院有足够收入聘请一位全职的放射科技术员，每年为公营医疗系统多检查4000名病人。善用闲置的公家设施，可让各方共蒙其利，圣保罗医院也可获得经费，减少赤字，减轻纳税人负担。
五、“核磁共振”振动全国
事件自上周被曝光以后，引起了全加拿大的广泛关注和激烈争论。
《环球邮报》、《国家邮报》两大全国性报纸均大幅报道。在《环球邮报》网站的读者讨论区中，正反意见参半，认为私营服务插队无可厚非，甚至势必推行不可的，不乏其人。
一位安省布灵顿市居民表示，据他所知，安省一些医院的医生、护士、医院雇员及其家属，经常可以在享用医疗服务上插队。相对于这种利用人脉关系而插队的做法，他认为卑诗省那种情况，是基于你赚得多少钱和储下多少钱而让你插队享用服务，并无什么值得苛责之处。
最强烈的支持声音，一如人们所料，是来自保守势力大本营的阿尔伯塔省的卡尔加里市，该市居民菲恩以反讽口吻说：加国政府对于长长的医疗服务轮候名单是那么 “引以为傲”，严加监测，让它官式化，既然如此，诸君在付税之余“等著死”，又何憾焉？他最后话峰一转，喊道：“这是加拿大的‘医保斯大林主义’ （Health Care-Stalinism）！”
一位在化名中似乎强调自己见多识广的网友说，现在是加国开放接纳公私营二级医保制，推行有效率的私营医疗服务的时候了，这是无人可以阻挡的时代洪流，他说：“政客站在海边，喝令海潮不要涌过来，就只能到此刻为止了。”
温哥华的时事评论员温建功也表示，事件反映的问题已非一朝一夕。“象温哥华综合医院建好了一个医疗中心，设备是世界一流的，但因没有钱请操作人员，一直闲置在那里。”他说，与其让先进的仪器“睡觉”，还不如租给私人机构，令其物尽其用。
六、公营私营孰优孰劣
今年初，刘小姐在滑雪时不慎跌倒，腿不能走动。她担心是骨折或内出血，十分担心，便到医院急诊室求医。护士看了一眼告诉刘小姐起码要等4个小时。刘小姐问这位护士是否意味著自己的伤并无大碍。不料护士却说，不是，只有待医生检查后才能断定问题是否严重。刘小姐觉得，如果_是内出血，4小时后可能已经出事了。
不过，刘小姐说她的经历已经不是什么新闻了，她的一位朋友的遭遇更是令她诟病这里的医疗制度。去年12月，长期患有胆囊炎的左女士半夜里旧病复发，痛得直打滚，满头是汗。家人连忙将她送到医院看急诊。由于是老病号，她家人也十分清楚，只要打一针消炎止痛药就会没事了。但护士却没有及时为她止痛，只是告诉她要等5个小时医生才有空。可怜的左女士只得在医院的走道上紧捏著被子，被痛楚折磨著。4小时后，疼痛慢慢消退，但医生依然没有空，左女士虽然身在医院，却没有得到任何治疗。最后，没等到医生、“不治而愈”的她，离开了医院，返回家中。
说起这些医院的经历，刘小姐虽然明白医院急诊室确实很忙，人手不足。但她仍然不能原谅医生和护士的态度。刘小姐认为这完全是公营医疗体系之过。“在目前的大锅饭之下，医生护士既无经济杆杠拉动，又无精神嘉奖激励，医护人员只是凭自己的道德操守做事，积极性和效率都不高。”刘小姐指，现在公营医疗看似公平， “但这不是在平等享受幸福，而是在共同承受痛苦。”她认为，人的生命是最可贵的，如果有人愿意用自己一生的积蓄来换取生命，政府有什么权力去剥夺他们最基本的人权呢？！
刘小姐说，抵_之后她根本没有享用过这里的医疗福利，与许多大陆来的朋友一样，采取“自我治疗”的方法，从中国带来大量的常见药以及医书，自己看书、断症、用药。
不过，也有不少新移民是加拿大医疗制度的得益者。老卢十多年前投资移民温哥华，留下妻儿在新西敏市，自己做“太空人”。他来加不久便做了一个膝盖手术，治愈了多年前打足球时受伤留下的旧患，这种手术在香港至少需要花十几万港元的费用。所以，老卢现在逢人便说加拿大的医疗制度好。
26年前从台湾移民加国的邱太太也觉得加拿大的医疗制度不错。一年多前，她被诊断患有肾病，需要每天洗8小时的肾壁膜。医院非常耐心地培训了两周，教会她如何操作机器。现在是政府医院提供洗肾机和药水，她在家中洗肾，每两月复诊一次。另外，政府还支付一些因洗肾而需要补充的营养药品。
七、医疗改革出路在哪里
不论是政府，还是民众，不管是拥护公营，抑或支持私营，全国上下似乎都有一个共识，那就是现在的医疗制度需要改革。
最近，加拿大健康情报研究所（Canadian Institute for Health Information）发表报告称，在过去5年里，由于受到全国人口老龄化日益加重的影响，需要医疗护理的人数激增。统计数字显示，在1998至 2003年间，加国心脏手术的次数增加51％；同期白内障手术的次数增加32％。
专家们认为，人口老化让加拿大的医疗体系背上一个难以负荷的包袱。同时，新移民的大量涌入，也加重了医疗服务供不应求的矛盾。
罗曼诺报告提出了一个构筑于理想与完美主义基础上的医疗保健改革建议，计划增加现行健保开支，禁止私人企业涉足健保，再进一步将健保范围扩大至包括所有的药物及家庭护理。他的计划预估一年需再投注70亿元经费才够支付。
70 亿元并不是一个小数目，以目前联邦政府的财力状况，每年能有盈余已属不易，又从那里再去筹措扩大健保服务的 70 亿元。政府若要执行罗曼诺的医保改革计划，只有两条路可走：加税、举债。加税势将使目前已被重重税赋压的喘不过气来的中产阶级生活更为艰苦，借债将使政府多年来辛辛苦苦达成的预算平衡又付诸东流。
卑诗省新民主党卫生事务评论员狄德安（Adrian Dix）也希望政府加大投入，建立一个有效率的公营医疗制度，看来难度不少。
从事牙医工作的时事评论员温建功觉得，问题不是政府投入金钱就可以解决的，因为是整个医疗制度出现问题。
“我们不是没有设备，也不是没有医疗人员。”他说，“这不是贫富问题，而是供不应求的问题。”温建功认为最有效率的方法是按市场规律去办事。“要放弃免费午餐的思想，也不要以阶级斗争的思维去解决供求问题，”他希望人们不要用意识形态的观点去看待医疗改革，从思想上_正转过弯来。
他觉得引入私营医疗机构并不会影响服务水平，反而会令公营医疗机构因竞争而更有效率。“毕竟有钱的人不是多数，使用公营医疗的人还是绝大多数。”温建功认为，垄断并没有什么益处，共产主义式的大锅饭只能造成浪费，而目前第个省民每年花在MSP上的费用也不少。他建议政府应该建立用者自付的机制。
身为中医师的务秋认为，这是医疗体制的问题，高税收能否维持高福利？已经成为一个关键。他觉得目前的制度鼓励人们滥用医疗资源，令不少_正有需要的病人得不到应有的治疗。他建议看家庭医生也应该象征式收费，以减少资源的浪费。
另外，务秋认为将西医生这个行业推向一个高薪行业，是社会的错。在他看来，医生也是服务行业之一，剔除技术含量，其服务的性质与理发师并无二致。社会应该建立一种能者多劳，多劳多得的机制，摒除“干多干少一个样，干好干坏一个样”的恶习。
务秋表示，对于社会和民众来说，有竞争就是好事，不管是引入私营机制，还是创造公营竞争。没有垄断式的结构性问题得不到解决，加拿大人还是得不到享受公平医疗福利的机会。
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