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2020-04-30 文章来源: 医典乐活
划重点
1中国的研究结果表明，在成年 COVID-19 重症患者身上，未观察到与瑞德西韦相关的显著临床获益。值得注意的是，因为本临床试验没有完成方案预设的样本量，无法得出有统计学意义的阳性结论。
2美国的研究结果并没有公布细节，只是通过新闻发布会简单通报了结果，认为瑞德西韦有临床疗效。结果显示，瑞德西韦明显缩短了患者临床症状恢复所需要的时间，从15天减少到11天，下降比例为31%。同时患者在使用瑞德西韦治疗后，死亡率也有所降低，从11.6%减少到8%，但没有达到显著差异。但从这个结果看，瑞德西韦虽然有效，但效果是有限的。
3美国的研究使用了一个比较宽松的指标，患者出院（无论是否需要吸氧），或者虽然住院，但不用吸氧，也不需要药物治疗，都可以认为恢复了。这是一个比较宽松的指标。
4而在中国的临床研究中，患者要根据是否住院、是否需要吸氧、是否需要高流量鼻导管或无创机械通气、是否需要人工肺或有创机械通气、是否死亡等情况进行临床评级，情况越严重，分级就越高。恢复的标准是在治疗后临床评级下降两级。按照这样比较严格的标准，对照组平均23天达到恢复，瑞德西韦组为21天，虽然缩短了两天，但差别并不显著。
5从目前的临床结果来看，瑞德西韦将在患者出现症状后尽早使用，主要目的是避免患者转为重症。如果已经是重症，而且发病时间已经在10天以上，瑞德西韦的效果将非常有限。瑞德西韦并不是一个神药，不能只靠它单打独斗。不过，在正式成为新冠肺炎的治疗药物之后，就可以尝试与其他的药物联合使用，以获得更好的效果。
我们知道，“神药”瑞德西韦曾经被誉为“人民的希望”。4月29日，两项关于抗新冠病毒新药——瑞德西韦的临床研究结果同时公布。中国学者的研究结果让人感觉凉凉，而美国的研究结果却令吉利德（瑞德西韦的生产商）的股价大涨。
这波操作，吃瓜群众表示看不懂。
Part1:两个研究结论大相径庭
第一项研究来自中国临床研究团队，论文发表于权威医学期刊《柳叶刀》，结论认为，在成年COVID-19重症患者身上，未观察到与瑞德西韦相关的显著临床获益
。该研究还显示，瑞德西韦不能显著减少患者上呼吸道或唾液样本中的病毒载量，或改善检测结果。该论文的作者对此解释，瑞德西韦未达到研究方案设计的预期疗效，同时因为本临床试验没有完成方案预设的样本量，无法得出有统计学意义的阳性结论。对此，研发瑞德西韦的吉利德公司认为，既然中国的研究是一个夭折的试验，其结论就不完整，不能作为有效或无效的证据。
另一份是美国国家过敏和传染病研究所（NIAID）主导的研究，没有公布细节，只是通过新闻发布会简单通报了结果，认为瑞德西韦有临床疗效。
NIAID的结果显示， 与安慰剂对照治疗相比，瑞德西韦明显缩短了患者临床症状恢复所需要的时间，从15天减少到11天，下降比例为31%。同时患者在使用瑞德西韦治疗后，死亡率也有所降低，从11.6%减少到8%，但没有达到显著差异。从这个结果看，瑞德西韦虽然有效，但效果是有限的。
另外，虽然两份临床研究的结果大相径庭，但是中国的临床研究也指出了一个观察到的现象：如果在症状出现10天内使用瑞德西韦，患者有较好的临床缓解。但是，这只是一个趋势，有待更进一步的研究来证实。
Part2:差异主要在样本量和评价指标
两项研究的一个差异是在样本量：
NIAID的临床研究是一个1063人临床试验，同时在世界多个国家进行。与此相反，中国的研究主要在湖北省进行，本来计划招募453人，需要至少有325人达到评估终点，但实际只入组了236人，远未达到预设的入组人数。一个药物的效果越弱，需要在临床试验中看到明显的效果，就需要越多的样本。也正是因为有1063人的样本量，NIAID的研究在临床恢复指标上才看到了明显效果，但在死亡率指标上，还是没有达到明显区别。不过，因为临床恢复被定为主要终点，也就是主要考察指标，只要达到显著性，就可以认为临床试验获得了成功。假设中国的试验能招满预期的人数，是否能获得一个成功的结论呢？并不一定。
因为瑞德西韦的效果有限，中国的临床试验即便入组了500人，可能还是达不到足够的样本量。
此外，两个试验对临床症状恢复的定义也不相同。NIAID研究使用了一个比较宽松的指标，患者出院（无论是否需要吸氧），或者虽然住院，但不用吸氧，也不需要药物治疗，都可以认为恢复了。这是一个比较宽松的指标。而在中国的临床研究中，患者要根据是否住院、是否需要吸氧、是否需要高流量鼻导管或无创机械通气、是否需要人工肺或有创机械通气、是否死亡等情况进行临床评级，情况越严重，分级就越高。恢复的标准，是在治疗后临床评级下降两级。按照这样比较严格的标准，对照组平均23天达到恢复，瑞德西韦组为21天，虽然缩短了两天，但差别并不显著。
此外，中国的临床试验在前面探路，发现瑞德西韦用得越早，效果越好；NIAID的试验目前没有具体细节，不知道是否是吸取了经验，让患者尽早使用了瑞德西韦，才获得了较好的效果？
Part3：瑞德西韦到底有没有用？
根据NIAID的临床研究结果，美国将给予瑞德西韦紧急使用授权（EUA），让其成为治疗新冠肺炎的正式药物。此外，日本也将批准瑞德西韦治疗新冠肺炎。
从目前的临床结果来看，瑞德西韦将在患者出现症状后尽早使用，主要目的是避免患者转为重症。如果已经是重症，而且发病时间已经在10天以上，瑞德西韦的效果将非常有限。
很显然，瑞德西韦并不是一个神药，不能只靠它单打独斗。
不过，在正式成为新冠肺炎的治疗药物之后，就可以尝试与其他的药物联合使用，以获得更好的效果。瑞德西韦是用来抑制病毒复制的药物。实际上，在病毒感染之后，人体免疫系统也会对病毒进行攻击，目前认为患者之所以出现了比较严重的症状，是由于过度的免疫应答所导致。
在这种情况下，即便使用药物限制病毒繁殖，也不能够有效地缓解症状。
目前考虑的其他治疗药物，是抑制免疫细胞因子风暴的药物，如托珠单抗、芦可替尼。第一步使用瑞德西韦控制病毒，第二步对过激的免疫反应进行控制，也许可以获得更好的效果。目前托珠单抗、芦可替尼等药物的临床试验正在进行，NIAID也计划开展瑞德西韦联合治疗的临床试验。
瑞德西韦曾被翻译为“人民的希望”，但现在看来，它其实只是希望的开始。
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